Aanvraagformulier

Sterkteberekening leiding zinker sleuf

Datum aanvraag

Naast de gegevens op het formulier hebben wij voor het maken van een vrijblijvende offerte en/ of opdracht een gemaatvoerde overzichttekening nodig van het project en grondgegevens uit het projectgebied (d.m.v. bijvoorbeeld een grondboring of sondering).

Stuur het aanvraagformulier + overzichttekening + grondgegevens naar:  

per post 

Pottuijt Pipeline Consulting Middachten 15     1187 DE Amstelveen

of

per email

of

per fax

084 838 57 06

Bedrijfgegevens

Bedrijfsnaam

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Conactpersoon

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Adres

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Email

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Postcode

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Telefoon

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Land

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Fax

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Aanleggegevens

(alleen invullen indien gevraagde gegevens niet zijn terug te vinden op de meegezonden tekening!)

Grondsoort onder leiding

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Bocht in de leiding

Grondsoort bovenleiding

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Bochtstraal bocht`1

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

mm

Maximale dekking op leidin

,,,,,,,,,,,,,,,,

mm

Bochtstraal bocht 2

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

mm

Grondwaterstand t.o.v mv

,,,,,,,,,,,,,,,,

mm

Bochtstraal bocht 3

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

mm

Sleufbreedte op buisasnive

,,,,,,,,,,,,,,,,

mm

Bochtstraal bocht 4

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

mm

Wanddikte in bocht

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

mm

Indien de leiding onder een weg is gelegen, graag ook onderstaande gegevens invullen.

soort verkeer

,,,,,,,,,,,,,,,,

(bijvoorbeeld: fietspad, landweg, weg bebouwde kom, provinciale weg of snelweg)

materiaal deklaag

,,,,,,,,,,,,,,,,

(bijvoorbeeld: asfalt, klinkers, etc.

Indien de berekening nodig is voor aanvraag van een vergunning bij een waterschap, graag ook onderstaande gegevens invullen.

Omgevingscondities

Schadefactor waterstaatswerk

,,,,,,,,,,,,,,,,

-

(mocht u deze niet weten, vul dan de gegevens in van het betreffende waterschap)

Waterschap

Naam waterschap

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

(alleen nodig als u de schadefactor niet weet)

Contactpersoon

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

(alleen nodig als u de schadefactor niet weet)

Tel. contactpersoon

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

(alleen nodig als u de schadefactor niet weet)

of

Email contactpersoon

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

(alleen nodig als u de schadefactor niet weet)

wpda168a3b_0f.jpg

Projectgegevens

Leidinggegevens

(alleen invullen indien gevraagde gegevens niet zijn terug te vinden op de meegezonden tekening!)

Soort leiding

,,,,,,,,,,,,,,,,

(vloeistof/gas/drukloos)

Materiaalsoort

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Diameter inwendig

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

mm

Kwaliteit

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

of

Wanddikte

,,,,,,,,,,,,,,,,

mm

Diameter uitwendig

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

mm

Procesgegevens

Kunnen wij ook m.b.v de berekening bepalen

Ontwerpdruk

,,,,,,,,,,,,,,,,

bar

wp6dd836f0.png
wp2c3ed558.png