Aanvraagformulier
Sterkteberekening leiding open sleuf
Datum aanvraag
Naast de gegevens op het formulier hebben wij voor het maken van een vrijblijvende offerte en/ of opdracht een gemaatvoerde overzichttekening nodig van het project en grondgegevens uit het projectgebied (d.m.v. bijvoorbeeld een grondboring of sondering).
Stuur het aanvraagformulier + overzichttekening + grondgegevens naar:
per post
Pottuijt Pipeline Consulting Middachten 15 1187 DE Amstelveen
of
per email
of
per fax
084 838 57 06
Bedrijfgegevens
Bedrijfsnaam
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Conactpersoon
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Adres
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Postcode
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Telefoon
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Land
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Fax
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Projectgegevens
Leidinggegevens
Aanleggegevens
(alleen invullen indien gevraagde gegevens niet zijn terug te vinden op de meegezonden tekening!)
(alleen invullen indien gevraagde gegevens niet zijn terug te vinden op de meegezonden tekening!)
Soort leiding
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
(vloeistof/gas/drukloos)
Grondsoort onder leiding
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Materiaalsoort
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Grondsoort bovenleiding
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Kwaliteit
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Dekking op leiding
,,,,,,,,,,,,,,,
mm
Diameter inwendig
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
mm
Grondwaterstand t.o.v mv
,,,,,,,,,,,,,,,
mm
of
Sleufbreedte op buisasniveau
,,,,,,,,,,,,,,,
mm
Diameter uitwendig
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
mm
Bocht in de leiding
Wanddikte
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
mm
Bochtstraal
,,,,,,,,,,,,,,,
mm
Wanddikte in bocht
,,,,,,,,,,,,,,,
mm
Kunnen wij ook m.b.v de berekening bepalen
Procesgegevens
Ontwerpdruk
,,,,,,,,,,,,,,,
bar
Indien de leiding onder een weg is gelegen, graag ook onderstaande gegevens invullen.
soort verkeer
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
(bijvoorbeeld: fietspad, landweg, weg bebouwde kom, provinciale weg of snelweg)
materiaal deklaag
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
(bijvoorbeeld: asfalt, klinkers, etc.
Indien de berekening nodig is voor aanvraag van een vergunning bij een waterschap, graag ook onderstaande gegevens invullen.
Omgevingscondities
Schadefactor waterstaatswerk
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
-
(mocht u deze niet weten, vul dan de gegevens in van het betreffende waterschap)
Waterschap
Naam waterschap
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
(alleen nodig als u de schadefactor niet weet)
Contactpersoon
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
(alleen nodig als u de schadefactor niet weet)
Tel. contactpersoon
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
(alleen nodig als u de schadefactor niet weet)
of
Email contactpersoon
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
(alleen nodig als u de schadefactor niet weet)
