Aanvraagformulier
Sterkteberekening leiding horizontaal gestuurde boring
Datum aanvraag
Naast de gegevens op het formulier hebben wij voor het maken van een vrijblijvende offerte en/ of opdracht een gemaatvoerde overzichttekening nodig van het project en grondgegevens uit het projectgebied (d.m.v. bijvoorbeeld een grondboring of sondering).
Stuur het aanvraagformulier + overzichttekening + grondgegevens naar:
per post
Pottuijt Pipeline Consulting Middachten 15 1187 DE Amstelveen
of
per email
of
per fax
084 838 57 06
Bedrijfgegevens
Bedrijfsnaam
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Conactpersoon
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Adres
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Postcode
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Telefoon
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Land
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Fax
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Aanleggegevens
(alleen invullen indien gevraagde gegevens niet zijn terug te vinden op de meegezonden tekening!)
Boorprofiel gegevens
deel 1 recht deel neergaand
bocht 1 neergaande bocht
deel 2 recht deel
bocht 2 opgaande bocht
deel 3 recht deel opgaand
Lengte deel
m
,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Boogstraal
m
nvt
,,,,,,,,,,,,,
nvt
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
nvt
Intrede hoek
grd
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
nvt
nvt
nvt
nvt
Uitrede hoek
grd
nvt
nvt
nvt
nvt
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Aanleggegevens
Grondsoort onder leiding
,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,
Grondsoort boven leiding
,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,
Dekking op leiding
mm
,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,
GWS t.o.v. maaiveld
mm
,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,
Dekking
mm
,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,
Wordt de leiding op een rollenbaan of op het maaiveld uitgelegd:
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Indien de berekening nodig is voor aanvraag van een vergunning bij een waterschap, graag ook onderstaande gegevens invullen.
Omgevingscondities
Schadefactor waterstaatswerk
,,,,,,,,,,,
-
(mocht u deze niet weten, vul dan de gegevens in van het betreffende waterschap)
Waterschap
Naam waterschap
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
(alleen nodig als u de schadefactor niet weet)
Contactpersoon
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
(alleen nodig als u de schadefactor niet weet)
Tel. contactpersoon
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
(alleen nodig als u de schadefactor niet weet)
of
Email contactpersoon
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
(alleen nodig als u de schadefactor niet weet)
Projectgegevens
Procesgegevens
(alleen invullen indien gevraagde gegevens niet zijn terug te vinden op de meegezonden tekening!)
Ontwerpdruk
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
bar
(vloeistof/gas/drukloos)
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Diameter inwendig
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
mm
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
of
mm
Diameter uitwendig
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
mm
Kunnen wij ook m.b.v de berekening bepalen
Leidinggegevens
Soort leiding
,,,,,,,,,,,
Materiaalsoort
Kwaliteit
Wanddikte
,,,,,,,,,,,
Indien de leiding onder een weg is gelegen, graag ook onderstaande gegevens invullen.
soort verkeer
materiaal deklaag
deel 1 recht deel neergaand
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
bocht 1 neergaande bocht
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
deel 2 recht deel
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
bocht 2 opgaande bocht
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
deel 3 recht deel opgaand
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
(bijvoorbeeld soort verkeer: fietspad, landweg, weg bebouwde kom, provinciale weg of snelweg)
(bijvoorbeeld soort deklaag: asfalt, klinkers, etc.