Aanvraagformulier
Advies / berekening algemeen
Datum aanvraag
Naast de gegevens op het formulier hebben wij voor het maken van een vrijblijvende offerte een overzichttekening nodig van het project.
Stuur het aanvraagformulier + overzichttekening naar:
per post
Pottuijt Pipeline Consulting Middachten 15 1187 DE Amstelveen
of
per email
of
per fax
084 838 57 06
Bedrijfgegevens
Bedrijfsnaam
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Conactpersoon
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Adres
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Postcode
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Telefoon
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Land
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Fax
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Reden van benadering
(Graag een zo duidelijk mogelijk omschrijving waarom u ons benaderd heeft en wat u van ons als adviesbureau verwacht:)
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Projectgegevens
Leidinggegevens
Aanleggegevens
(alleen invullen indien gevraagde gegevens niet zijn terug te vinden op de meegezonden tekening!)
(alleen invullen indien gevraagde gegevens niet zijn terug te vinden op de meegezonden tekening!)
Soort leiding
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
(vloeistof/gas/drukloos)
Grondsoort onder leiding
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Materiaalsoort
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Grondsoort bovenleiding
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Kwaliteit
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Dekking op leiding
,,,,,,,,,,,,,,,
mm
Diameter inwendig
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
mm
Grondwaterstand t.o.v mv
,,,,,,,,,,,,,,,
mm
of
Sleufbreedte op buisasniveau
,,,,,,,,,,,,,,,
mm
Diameter uitwendig
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
mm
Bocht in de leiding
Wanddikte
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
mm
Bochtstraal
,,,,,,,,,,,,,,,
mm
Wanddikte in bocht
,,,,,,,,,,,,,,,
mm
Procesgegevens
Ontwerpdruk
,,,,,,,,,,,,,,,
bar
Indien de berekening nodig is voor aanvraag van een vergunning bij een waterschap, graag ook onderstaande gegevens invullen.
Omgevingscondities
Schadefactor waterstaatswerk
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
-
(mocht u deze niet weten, vul dan de gegevens in van het betreffende waterschap)
Waterschap
Naam waterschap
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
(alleen nodig als u de schadefactor niet weet)
Contactpersoon
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
(alleen nodig als u de schadefactor niet weet)
Tel. contactpersoon
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
(alleen nodig als u de schadefactor niet weet)
of
Email contactpersoon
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
(alleen nodig als u de schadefactor niet weet)